织金县人民法院

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刑事自诉状

发布时间:2016-03-18    

 

自诉人:             性别:         年龄:       民族:       
出生地:             文化程度:                  职业:
工作单位:                     联系方式:
住址:                                          邮编:
被告人:              性别:            年龄: 民族:
出生地:             文化程度:         工作单位:         电话:
住址 :                                          邮编:         
案由:
诉讼请求:(多项请求请按序号分别写明)
 
起诉事实和理由:(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。)
 
证据及证据来源:
 
证人及证人住址、联系方式:                   
 此致
                             人民法院
                                                     自诉人或代为告诉人(签名或盖章):
                                                                                   
注:
1、自诉人委托代理人诉讼的,分别在原被告之后,按下列格式书写:
委托代理人(律师):     所属律所:              
住址:      电话:
委托代理人(公民):           年龄:        电话:
2、自诉人委托律师以外的其他公民作为代为告诉人的,在原告之后,按下列格式书写:
代为告诉人:                性别:        年龄:          民族: 
出生地:         文化程度:         职业:
工作单位:               联系方式:
住址:                邮编:
3、起诉书用A4纸,一式两份,按被告人数增加副本,用钢笔或签字笔书写(颜色需用蓝黑或碳素)。


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